Račun v vrednosti 27,40 kron za kolarske storitve. Črn tisk na bež podlagi. Obrazec računa izpolnjen s svinčnikom. Jezik računa je nemščina, pisava nemška gotica. Naveden je kupec (nečitljivo).V glavi dokumenta je kraj izdaje računa, datum izdaje, naiv dokumenta, obrtnik, dejavnost in naslov. Spodaj kupec, datum storitve, blago ali storitev, cena in znesek. Spodaj potrdilo o plačilu in podpis obrtnika. Račun je dvakrat preluknjan.