Dokument/potrdilo je manjših dimenzij in je iz oranžnega, tanjšega papirja. Na vrhu dokumenta je napis-naziv zavoda, ki je izdalo začasno potrdilo, zatem sledijo osebni podatki osebe, ki ji je bilo potrdilo izdano, Del teksta je natisnjen, na črtkanih črtah so izpolnjeni podatki o osebi, zapisani so ročno, z temnim pisalom/svinčnikom. Na levi strani je žig Zavarovalnega zavoda Slovenije v Ljubljani - Podružnice Maribor, pod tem pa še tekst v črni barvi. Vse to je obdano s črnimi črtami - okvirjem. Potrdilo je bilo izdano na ime Golčnik Karel, Fram. Potrdilo mu je bilo izdano za vrednost 24.421 din kot "plačilo premije na zavarovanje v smislu ponudbe."