Račun za les v vrednosti 6395 dinarjev. Kupec je bila Vočarska zadruga iz Jagodine. Črn tisk na belem papirju. Obrazec računa ročno izpolnjen s svinčnikom. Na račun so prilepljeni trije koleki (eden v oranžni barvi za 1 dinar: dva sta rjave barve za 2 dinarja). Na levi strani vertikalno je logotip podjetja, z nazivom dejavnosti in naslovom. Zgoraj v desnem vogalu je naveden kraj in datum izdaje računa. Spodaj naveden kupec, blago in znesek. Na koncu žig podjetnika in njegov podpis. Račun je zapisan v slovenščini. Račun je dva krat preluknjan.