Račun za svetilko v vrednosti 50 kron. Kupec ni naveden. Zelen tisk na bež papirju. Račun zapisan v nemščini. Ročno izpolnjen s modrim in črnim črnilom. Zgoraj je glava dokumenta, v kateri je logotip podjetja z navedbo naziva, dejavnosti in sedežem podjetja. Spodaj naziv dokumenta (Nota), prodan artikel, znesek, datum in podpis prodajalca. Na hrbtni strani je na bež podlagi zelen tisk- natisnjena je reklama za mineralno vodo iz Radencev. Račun je enkrat preluknjan.