Moder tisk na bež papirju. Ročno napisan s črnilom in svinčnikom. Obojestranski. Jezik dokumenta je nemščina. Račun za 4 kg žebljičkov v vrednosti 10 kron. Plačano 25.4.1909. Zgoraj v glavi dokumenta je logotip podjetja (naziv, dejavnost, sedež, ustanovljeno 1790). Spodaj zapisano prodano blago, vrednost in datum plačila. Zadaj horizontalna reklama za prodajne artikle v trgovini (moder tisk na bež papirju), uokvirjeno. Račun je enkrat preluknjan.