Potrdilo je iz papirja umazano bele barve in je manjših dimenzij. V levem zgornjem kotu je številka potrdila, desno je navedena serija (141), zatem sledi osrednji napis - ime potrdila ter prostor za navedbo imena, ki pa ni izpolnjen. Sledi zapis vsote, ki bi bila darovana ter neizpolnjen prostor za vpis meseca, kraja in letnice. Čez to je odtisnjen žig vijolične barve z napisom OF Četrtni odbor osvobodilne fronte Tezno-Maribor, pod tem pa navedba uprave. Potrdilo je neizpolnjeno, brez imen in datumov.