Račun v vrednosti 141,06 kron. Kupec Herr Steflitsch, Marburg a/Drau. Črn tisk na bež papirju. Obrazec ročno izpolnjen s črnilom. Jezik dokumenta je nemščina. Pisava nemška gotica. V levem vogalu zgoraj je naziv podjetnice, naslov in desno kraj-datum (Marburg a/D., den 13. September 1912). Spodaj je naveden kupec, datum prodaje, blago in znesek. Na hrbtni strani horzontalno je pripis s svinčnikom.