Račun za zasaditev v vrednosti 10,50 kron. Kupec ni naveden. Črn tisk na bež papirju. Zgoraj je logotip podjetja, desno kraj in prostor za datum, ob levi strani navpično ponudba podjetja, na sredini naziv dokumenta, kupec, blago in cena. Spodaj datum in žig podjetja. Obrazec je izpolnjen ročno s črnilom, jezi nemščina, pisava gotica. Račun je dvakrat preluknjan.