Račun za dimnikarske storitve, črn tisk na bež papirju, izpolnjen s črnilom. V levem vogalu zgoraj je telefonska številka, v desnem vogalu zgoraj je datum plačila, spodaj desno je natisnjen naziv in naslov mojstra. Na levi strani je račun dva krat preluknjan. Zapisano v nemščini (pisava gotica).